แบบขอขยายระยะเวลาการใช้ประโยชน์

วันที่

ผู้ให้ทุน

เจ้าของผลงานวิจัยและนวัตกรรม

เรื่อง

ขอขยายระยะเวลาการใช้ประโยชน์เนื่องจาก

วันที่เริ่มต้น

วันที่สิ้นสุด

ชื่อหัวหน้าโครงการวิจัย

ลายเซ็นหัวหน้าโครงการวิจัย

ข้าพขอรับรองว่าข้อความดังกล่าวเป็นความจริงทุกประการ